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Choisissez une session qui vous convienne : Bocage (61)- 17/11/26 & 01/12/26Tôtes (76) - 05/11/26 & 19/11/26Perche (28) - 10/11/26 & 24/11/26Gournay-en-bray (76) - 07/01/27 & 21/07/27Lisieux (14) - 05/01/27 & 19/01/27
Nos sessions spéciale allaitants : Lisieux (14) - 12/01/27L'Aigle (61) - 15/01/27Seine Maritime (76) - 14/01/27
Votre niveau DébutantIntermédiaireAvancé
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